Prostat Kanseri ve Robotik Cerrahi

Prostat Kanserinde Robotik Cerrahinin avantajları nedir?
“Robotik Cerrahi” sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün kadar olmaktadır. Yaklaşık hastaların %95’i ameliyat sonrası ikinci günde evlerine gitmiş durumdadır.

Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında ameliyat sırasında çok az kan kaybı olmaktadır. Buna paralel olarak kan verilmesi de çok düşüktür (robotik cerrahi de %1-2, açık cerrahide %40-45)

1. Hastanede kalış döneminde çok az miktarda ağrı kesiciye gerek olan ağrı olduğu gibi, hastaneden çıktıktan sonrada çok az oranda ağrı kesici kullanımına gerek olmaktadır. Kullanılan bu ağrı kesicide parasetamolden daha güçlü değildir.
2. Genellikle cerrahiden sonraki ilk hafta içinde 4. ya da 7. gün arasında, herhangi bir iyileşme sorunu olmaz ise, idrar yoluna yerleştirilen sonda alınmaktadır. Açık cerrahide bu süre genellikle 10-14 gün arasında değişmektedir.
3. Yaklaşık hastaların %90’ı Robotik Cerrahi ile radikal prostat ameliyat sonrası 2. ya da 3. haftada rutin çalışmalarına geri dönmektedir.

Eğer sizde tespit edilen prostattaki kanser gelişimi prostat idışına aşırı şekild eyayılmadı ise, başka bir deyimle organ çevresindeki dokulara sirayet etmemiş ve agresif özelliğe sahip değilse, ve yaşamınızda ek ciddi hastalığınız yoksa siz cerrahi tedavi için adaysınız.
Daha önceden prostat kanserine dışarıdan ya da dahili (brakiterapi) ışın tedavisi görmüş ve buna rağmen kanser kontrolü sağlanamamış ise, ışın tedavisinin prostat çevresindeki dokulara verdiği zararlı etkiler nedeniyle cerrahi tedavi için uygun aday değilsiniz.
Kontrol edilemeyen kan hastalığınız var ise prostat kanser cerrahisi için uygun hasta değilsiniz.
Yukarıda sayılan bu iki noktanın dışında bütün hastalara “Robotik Cerrahi” teknik ile radikal prostatektomi uygulanabilir.

Yan etkileri ya da komplikasyonları nelerdir?

Şimdiye dek yapılan değerlendirmeler radikal prostat cerrahisi sonrasında meydana gelebilen idrar tutamama ve penis sertleşme bozukluğu sıklığının laparoskopik prostat cerrahisinde daha az olduğunu göstermektedir. Prostat gibi derinde olan bir organın Robotik Cerrahi teknikte kullanılan teleskop – kamera sistemi ile elde edilen yüksek çözünürlüklü (high definition) normalin 10-15 katı büyütmeli görüntüsü ile, titremeyen ve 540° hareket açılı ince ve minik robotik kollar ile prostata komşu olan penise giden sertleşme sinirleri ve idrar tutma kaslarının daha iyi korunur. Bu daha nitelikli koruma daha düşük oranlarda idrar kaçırma sorunu ve daha düşük oranda penis sertleşme bozukluğu ile karşılaşılmasına neden olur. Eğer yaşınız Burada hasta ve hasta yakınları tarafından bilinmesi gereken en önemli nokta Robotik Cerrahi tekniğin tümüyle alete ve robota bağlı bir cerrahi uygulama olmadığıdır. Cerrahın radikal prostat cerrahisindeki klasik laparoskopik cerrahi deneyimi başarıda çok önemlidir. Zor ve dezavantajlarıyla laparoskopik cerrahiyi, robotun avantajları olmadan da rahatlıkla uygulayabilen deneyimli bir cerrahın, robotik teknolojik desteği de alarak penisin sinir, damarları ve büzük kasların korunmasında ne derece başarı sağlayacağı da çok önemli ve sorgulanması gereken bir faktördür.

Robotik Cerrahi’de ereksiyon sinir korumanın tüm detayları

Ülkemizde laparoskopik cerrahi teknik ile ileri laparoskopi deneyimi ile prostatın çevresindeki sinir ve kas demetlerinin anatomik yapısının kavranması çok önemlidir. BU tecrübe üzerine bir de Robotik Cerrahi Sistem’in avantajları eklendiğinde sinir korumadaki ve idrar tutma kaslarını korumadaki cerrahi performans en üst düzeye çıkmaktadır.
Penise giden ve cinsel ilişkide ereksiyonun oluşmasını sağlayan sinirin tek bir sinir değil demet şeklinde olduğu bilinmektedir. Ancak son yıllardaki araştırmalara bu demetin %60 hastada prostatın yanlarında alt kısımda toplanmış olmadığını göstermiştir (Resim-1). Yani açık cerrahi uygulanırken birçok doktor penise giden siniri koruduklarını düşünürken, aslında %60 hastada ağ şeklinde prostatın önyüzeyine yayılan sinir ağını kesmektedirler. Bu da, cerrah koruduğunu ifade etse bile, beklentinin aksine ameliyat sonrası ereksiyon kaybı ile hastayı yüz yüze bırakmaktadır. Bu aşamada vurgulanması gereken nokta açık cerrahi sırasında açık ameliyatı gerçekleştiren doktorun, bir madenci gibi, mutlaka başına tepe ışığı ve en az 3.5-4.5 büyütme sağlayan optik gözlük kullanarak cerrahiyi yapması gereklidir. Bu ekipmanların kullanılmadığı bir açık cerrahide sinirin ve idrar tutma kaslarının korunması da istenilen seviyede olmayabilir. Zira prostat leğen kemiğinin önkanadının altında penisin kökünde yani çok derindedir. Bazı noktalarda cerrah bile görmekte zorlanırken, sinirlerin korunması bu söylenilen ekipmanların kullanılmadığı durumlarda daha da zor hale gelmektedir. İşte laparoskopik ve robotik teknik bu dezavantajı ortadan kaldırmıştır. Zira göbekten yerleştirilen teleskop ve yüksek çözünürlüklü (high definition) ve normal gözün 10-15 kat büyütmeli görüntüsünün ekrandan seyredilerek diğer deliklerden ince uçlu narin cerrahi aletlerle en derindeki bütün doku ve farklı anatomik yapıları görerek cerrahi uygulanır. Bu görüntü ve narin-ince cerrahi aletlerle sinir ve damar demetleri bütün hastalarda çok iyi şekilde korunabilmektedir. daVinci Robotik Cerrahi Sistem laparoskopinin bu avantajını bir adım daha öteye taşıyarak 3 boyutlu (3D) ve daha da net görüntü altında, robotik kolların vücut içindeki ince ve narin uçları ve bu kolların çok açılı farklı açılardaki hareketleri ile titremeden ve her açıdan dokuya ulaşabilen bir cerrahiyi laparoskopist cerraha sunmaktadır. Bu aşamada sorgulanması gereken en önemli nokta robotik teknolojiyi kullanmadan önce cerrahın ne ölçüde laparoskopik cerrahi deneyime ve bu tekniği ne sıklıkta prostat kanserinde uygulamış olduğudur.

Resim-1a ve -1b:Resim-1a’da sinir lifleri, eski bilinenin aksine, erkeklerin %60’ında bir ağ şeklinde prostatın yan yüzeyinde de boylu boyunca bulunmaktadır –siyah oklar. Resim-1b’de ise eski bilgdeki gibi sadece %40 erkekte sinir demeti bir bölgede toplanmış şekildedir –çizgili oklar-.

Penise giden sinir ağı %60 erkekte prostatın önyüzeyine yayılan şekildedir (Resim-1). Bu nedenle iki farklı teknikle sinir demetinin ve ağının korunması gündemdedir. Prostatın kapsülü kalacak şekilde üzerindeki bütün zarlarıyla (ki bu zarlara fasiya denir) ve bu zarların arasındaki bütün sinir demeti ile ağının korunması en üst düzeyde deneyim ve sabır gerektirir. Bu tekniğin adına tüm zarların altından anlamına gelen İNTRAFASCİAL TEKNİK (Resim-2: MAVİ ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikle oluşan zarların ve içindeki sinir demetinin görüntüsü nedeniyle “Afrodit’in Peçesi” ismi de takılmıştır. Bu teknikle penis ereksiyonunun korunması daVinci Robotik Sistem kullanıldığında %90-95, konvansiyonel laparoskopi uygulandığında %85’ler seviyesinde bildirilmektedir. Halbuki açık cerrahide bu oran %51-60 seviyesinde bildirilmektedir.
Prostat kapsülünün hemen üzerindeki zar tabakası bırakılarak, prostatın tüm yüzeyindeki ağ değilde, sadece prostatın yan ve altındaki dış zar içindeki demet halindeki sinir korunursa, buna zarlar arasından uygulanan teknik anlamına gelen İNTERFASİAL TEKNİK (Resim-2: KIRMIZI ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikte daVinci Robotik Sistem uygulansa bile ereksiyonun korunma olasılığı %66 olarak bildirilmektedir. BU teknikte laparoskopik ve daVinci Robotik Sistemin ereksiyonu koruma oranları hemen hemen eşittir.

Resim-2: Prostat kanseri ameliyatında farklı şekilde korunan penise giden sinir ağının anatomik görüntüsü

Resim-3’de İNTERFASCİAL ve İNTRAFASCİAL damar sinir demetinin korunmasındaki fascia yaprakları arasındaki farklılık daha net gösterilmeye çalışılmıştır. Resim-3a da görüldüğü gibi iki fascia yaprağı arasından damar sinir demeti korunurken (İnterfascial teknik), Resim-3b’de iki fascianından içinden hemen prostat yüzeyinden bütünüyle damar sinir demeti korunur (İntrafascial teknik)

Resim-3a ve 3b: İnterfascial ve İntrafascial sinir koruma tekniği arasındaki şematik farklılık

Burada vurgulanması gereken en önemli nokta Afrodit Peçesi şeklinde tüm katlarıyla zarlar ve bu zarların içindeki penise giden ereksiyon sinir ağının korunduğu hastalarda tam idrar tutma fonksiyonu da hem çok hızlı kazanılmakta hem de %98’ler seviyesine ulaşmaktadır. Halbuki bu tam idrar tutabilme oran bu şekilde sinir ağı korunduğu söylenen açık cerrahiler de %90 seviyesinde kalmaktadır.
Kısaca, daVinci Robotik Sistem sağladığı teknik avantajları ve laparoskopi konusundaki üst seviyedeki cerrah deneyimi ile penise giden sinirlerin ve damarların korunması üst seviyede gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası cinsel aktivitenin devam etmesinde önemli avantaj sağlar.

Robotik Cerrahi’de idrar tutma kaslarının korunması

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde robot olmaksızın uyguladığımız klasik – konvansiyonel- laparoskopik cerrahi deneyim ile, açık cerrahi de göremediğimiz ve ayırtına varamadığımız prostat çevresindeki birçok yapının anatomik detaylarına vakıf olduk. Bu konudaki araştırmalar halen daha devam etmektedir. Özellikle Robotik Sistemindeki 3 boyutlu ve yüksek çözünürlüklü görüntü laparoskopide edindiğimiz bu detaylar üzerine ek bilgileri de sağlamaktadır. Bu detayların açık cerrahi uygulayan cerrahlar tarafından görülememesi sürpriz değildir. Zira anlatılacak tüm anatomik detaylar penis kökünün üstünde yer alan “Pubis” kemiği dediğimiz kemiğin altında penisin kökündedir. Ayrı bir deyimle vücudun en derin yapılarından birisidir.;
A şeklinde görüldüğü gibi mesane (idrar kesesi) altında prostat mevcuttur. Bu resimde “C” kesitinden geçen düzlemdeki idrar kanalını saran iki kat büzük kas demeti vardır. * şeklindeki çizgili büzük kas demetidir; X düz kas demetidir.
Daha detaylı bir diyagram şeklinde gösterilecek olursa

Kestane şeklindeki prostat ve heriki yanındaki uzantılar şeklinde görünen meni bezleri (seminal vezikül) ve prostatın sonrasındaki idrar kanalı ve bu kanalı saran kas yapısı mevcuttur. Bu büzük kas yapısı seviyesinden (şekilde göründüğü gibi) bir kesit alınacak olursa bu kesitteki yapıların şekli sağdaki gibidir. Buna göre ortadaki idrar kanalını saran enine ve uzunlamasına düz kas demeti (EDKD ve UDKD) bulunur. Bu demetin dışında ise çizgili kas demetlerinden oluşan çizgili büzük kası (ÇBK) vardır. Bu kas demetinin hemen dışından sağda ve solda olmak üzere iki taraflı ise penise girmek üzere olan penis ereksiyon sinir ağı (PESA) bulunmaktadır. Çizim şeklinde bu yapıların kısaltılmış adlarıyla görünümleri aşağıdaki şekilde de özetlenmiştir.

Diğer kısaltmalar: VEZ: viseral endopelvik zar, PPB: Puboprostatik bağ, DDV: Derin dorsal ven, LAK: Levator ani kası, PRAZ: Prostat rektum arası zarı)

Robotik cerrahi tekniğin uygulamalarıyla elde ettiğimiz bu idrar tutma kas yapılarının detaylarını rahatlıkla görebilmekte ve koruyabilmekteydik.
Robotik Radikal Prostatektomi ameliyatında robotik teknolojinin verdiği 3 boyut, yüksek çözünürlüklü görüntü ve robotik kolların farklı açılardaki çok yönlü hareket kabiliyeti ile birleşen laparoskopik cerrahi deneyim ile bu kas demetleri ve sinir demetleri son derece itinalı ve yapılarına zarar vermeksizin korunabilmektedir. Bu korunma ise hastaya erken idrarını tutma ve cinsel fonksiyonda kayıpsız yaşam kalitesini sunmaktadır.

Robotik Cerrahi teknik ile ameliyat sonrası penis rehabilitasyonu

daVinci Robotik Sistem ile ya da klasik laparoskopik teknik ile ameliyat sırasında en kadar itina edilse bile prostatın hemen yakınından giden sinirler ve bunu saran zarların çekilmesine bağlı olarak sinirlerde çekilme ve gerilme etkisi nedeniyle ereksiyonun oluşması için süre gerekebilir. Yani ereksiyon ameliyat sonrası dönemde hemen oluşmayabilir. Bilindiği üzere her erkekte geceleri uykunun REM döneminde en az 3 kere ve en az 10 dakika olmak üzere gece ereksiyonları olur. Bu ereksiyon sırasında penis oksijenli kanı alarak beslenir ve anatomik yapısını korur. Ereksiyon olmayan penis beslenemez ve anatomik yapısında incelme ve kısalma meydana gelmeye başlar. Bu nedenle prostat kanseri ameliyatından sonra, iki taraflı ve Afrodit’in Peçesi tekniği ile sinir korunsa bile, ereksiyon hemen olmayabilir. Bu süre bazen 12 hatta nadiren 24 ay sürebilir. Bu aşamada ereksiyon olmayan penis beslenemeyeceğinden anatomik özelliklerinde kayıp yani incelme ve ufalma olması kaçınılmazdır. Bunun yanında hastanın bu dönem içinde cinsel ilişkiye girememesi de yaşam kalitesini etkiler. Kaldı ki bu hastanın bir kanser hastası olduğu düşünüldüğünde ve bu hastanın moralinin ve sosyal yaşantısının üst düzeyde olmasının hastalığını yenmedeki önemi de düşünüldüğünde ereksiyon oluşumu ve cinsel fonksiyonunun devamının önemi daha da anlaşılacaktır. Ben ameliyat sonrası ereksiyonları başlamayan hastalarıma bu nedenle “Penis Rehabilitasyonu” denilen bir yöntemi uygulamayı tercih ediyorum.
"Penis Rehabilitasyonu"; ile hastaya bazı ilaçların penise haftalık 2-3 kez uygulanması öğretilmekte ve bu yaklaşımla birkaç avantaja daha kısa süreyle ulaşılması amaçlanmaktadır.
Hasta ve eşi haftada 2-3 kez cinsel ilişkilerine devam edebilme avantajını kazanmaktadır
Oluşan ereksiyon ile penis beslenir, anatomik yapısın ve sertleşme dokularının özelliklerini kaybetmez
Hasta sosyal açıdan cinsel aktif olduğundan morali ve dolayısıyla kansere karşı verdiğimiz mücadelede avantajımızı kaybetmemiş oluruz.
Hastalarımda kendiliğinden ereksiyon olmaya başlayıncaya dek bu yöntemle Penis Rehabilitasyonu nu uygulamaktayım. Eğer kendiliğinde ereksiyonlar oluşmaya başlarsa burada ereksiyon kalitesinin yeterliliğini sorgulayarak, hastaya ya ereksiyonun cinsel aktivite için yeterli ise hiçbir tedavi önermem, ya da ereksiyon olmasına rağmen kalitesinde yeterlilik olmuyorsa ağızdan alınan ereksiyon oluşturucu tabletler ile “Penis Rehabilitasyonu”na devam ederim.