Böbrek Kanseri ve Robotik Cerrahi

Robotik Parsiyel Nefrektomi nedir?
Özellikle 4 cm ya da daha ufak çaptaki böbrek tümörlerinde, tümörün böbrekteki yerine göre uygulanabilen bir tekniktir. Burada amaç kanser kontrolünü sağlarken,

sadece kanserli tümör dokusunun çıkartılması ve sağlam böreğin kişide bırakılmasıdır. Son 10 yılda laparoskopik tekniğin cerrahi uygulamaları ablatif denilen hastalıklı dokunun tümüyle çıkartılması işleminden, daha kompleks rekonstrüktif (yani sadece hastalıklı bölümü çıkart ve kalan açıklığı tamir et) cerrahilere genişlemiş bulunmaktadır. Açık parsiyel nefrektomi organ (yani böbrek) koruyucu cerrahinin uygulanabileceği lokalize böbrek tümörlerinde standart yaklaşımdır. Laparoskopik teknikte intrakorporeal sutür (yani vücut içinde cerrahi dikiş ve düğüm atma) tekniklerinde artan deneyim ve gelişmiş laparoskopik damar araçların varlığı seçilmiş hastalarda laparoskopik teknikle de parsiyel nefrektominin uygulanabilir bir cerrahi yaklaşım olmasını kolaylaştırmıştır. Bu nedenle zamanımızda artık 3 ya da 4 delikten (1 adet 1.2 cm, 1 adet 1.0 cm, 1 ya da 2 adet 0.5 cm) girilerek yapılan laparoskopik böbrek ameliyatında ufak böbrek tümörlerinde de sağlam böbrek kısmı kişide bırakılıp, sadece tümör rahatlıkla çıkartılabilmektedir. Kanser kontrolünde yapılan uzun ve orta dönemli bilimsel takiplerde laparoskopi de güvenle ve rahatlıkla uygulanabilecek bir teknik olarak kendisini ispatlamıştır. Ancak günümüzde daVinci Robot Sisteminin avantajları ile tanışan üroloji uzmanları böbreğin içindeki tümörlü alan çıkartıldıktan sonra oluşan doku boşluğunun ve yaralanan damarlar ile idrar kanallarının onarılması için daVinci Robotik Sistem ‘in sunduğu avantajları kullanmaya başlamıştır. Zira tümörlü doku çıkartılırken ve çıkan bölümün dikişlerle onarılması esnasında böbrek atar damarı kanama olmaması için kapalı kalmaktadır. Bu süre zarfında böbrek beslenemez (böbreğin kansız kalabileceği süre: 15-20 dakikadır) ve doktor tümörlü dokuyu kanser kontrolü açısından risk olmayacak şekilde çıkartacak ve çıkan bölgedeki hasarları da onaracaktır. Bunun için üst düzeyde deneyime sahip laparoskopik cerrah olması gereklidir. Zira bu süre zarfında çok kanlanan böbrek dokusunu laparoskopik teknikle onarmak oldukça zor öğrenilen bir tekniktir. daVinci sistemin teknolojik avantajları ile laparoskopik tekniği uygulayan deneyimli cerrah karşılaştığı zorlukları bu teknolojik destek ile rahatlıkla geçmektedir. Deneyimli bir laparoskopik cerrahın parsiyel nefrektomide zamana karşı yaşadığı sıkıntıların üstesinden gelinmesini sağlayan daVinci Robotik Sistem ‘in teknolojik avantajları şöyle sıralanabilir:

Laparoskopik 2 boyutlu yerine daVinci sistem ile 3 boyutlu (3D) görüntü altında böbrekteki tümörlü dokunun sınırları belirlenir.
Üç boyutlu yüksek çözünürlüklü (High Definition) görüntü ile derinlik hesabı rahatlıkla yapılarak tümörün çıkartılması
Titremeyen robot kollarıyla dikişlerin atılması
540° açılı hareket kabiliyetine sahip robot kollar ile böbreğin hangi bölgesinde olursa olsun tümörün çıktığı alanın hızla ve derinlik kontrolüyle dikilebilmesi

Laparoskopik cerrahi deneyim olmayan ve laparoskopik cerrahiye yeterli adaptasyonu olmayan açık cerrahiyi uygulayan cerrahi ekibin parsiyel nefrektomiyi daVinci Robotik Sistem ile yapması, sözü edilen avantajları sağlıyor olarak algılanabilir ancak bu sefer sınırlı zamandaki (15-20 dakika) cerrahi müdahale için laparoskopik adaptasyonun olmaması, robotik teknolojinin cerrahiye yansıtılamaması konusunda bir handikap olmaktadır.
Prostat kanserinde uygulanan radikal prostatektomiden sonra, cerrahın sahip olduğu laparoskopik cerrahi deneyimin daVinci Robotik Sistem teknolojisi ile bütünleştiği ve cerrahinin en üst seviyeye ulaştığı ürolojik cerrahi uygulama böbrek kanserinde uygulanan Parsiyel Nefrektomi’dir.
Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin endikasyonlar arasında

eş zamanlı iki taraflı böbrek kanseri vakaları,

soliter (tek böbrekli kişide) böbrekte tümör bulunması (unilateral renal agenezi veya daha önceden konturlateral nefrektomi)

kötü fonksiyonlu veya fonksiyonsuz diğer böbrek ile birlikte tümör olması

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin olmayan endikasyonlar arasında

İleri dönemde böbrek yetersizliği riski oluşturan hastalıkların olması (örnek diabet, yüksek tansiyon gibi)
Küçük ve dışarı doğru uzanım gösteren tümörler
Genç yaşta böbrek kanserinin görülmesi
Ailede böbrek kanseri görülmesi (genetik yatkınlık)
Robotik Nefrektomi adı verilen bu ameliyat neleri içerir?

Robotik Cerrahi teknik: Transperitoneal mi ? Retroperitoneal mi? Periton, karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer dalak gibi organları içinde bulunduran ve bu organları saran, koruyan önemli zar yapısında iki katmandan oluşmuş bir yapıdır. Böbrekler ve böbreküstü bezleri diğer ürolojik organlar gibi bu periton zarının dışında yerleşimlidir. Ancak genelde daVinci teknikte böbrek ve böbreküstü bezine ulaşmak için periton zarını da delerek ameliyat edilecek yapılara ulaşamaya transperitoneal teknik (periton zarını transit geçerek gerçekleştirilen demektir) denilmektedir. Çalışma alanı çok dar olacağından dolayı daVinci Robot kollarının çarpışma sıkıntısı nedeniyel “Retroperitoneal” teknik çok uygun değildir.

daVinci Robotik Cerrahi teknik periton zarı içinden (transperitoneal) gerçekleştirildiğinde hasta 45-60o yan pozisyonda yatırılır. Böbrek tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi (insizyon) Şekil-5’de görüldüğü gibi iken, transperitoneal daVinci Robotik Cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet ½ ve 1 cm.lik ufak insizyonlardır

Robotik nefrektomide cerrahi ne kadar sürmektedir?

Cerrahi süre yaklaşık 1.5-2 saat iken, özellikle basit nefrektomide bu süre 45 dakikaya kadar inerken, böbrek etrafına yapışık ve büyük kanserlerde bu süre 3 saate kadar da uzayabilmektedir. daVinci Robotik Cerrahi ‘de robot kolların hastanın pozisyonuna göre vücuduna açılan deliklere getirilmesi ve tespit edilmesi bile daVinci Robotik Cerrahi süresini etkilememektedir. Büyük böbrek tümörleri olsa bile, genelde hasta ameliyattan sonraki 1. ya da 2. gün evine gönderilmektedir.
daVinci basit nefrektomide genellikle karın zarına zarar vermeden cerrahi işlem uygulanırken, bazı böbrek kanserli vakalarda da yine aynı şekilde karın zarının dışından ameliyat uygulanmaktadır. Ancak büyük kanser olgularında karın zarı üzerinden cerrahi uygulanmakta ve bu sayede cerrahi için daha geniş alan mümkün olabilmektedir.

Robotik Radikal Nefrektomi’nin avantajları nedir?

• Karın zarı dışından yapıldığında barsak yaralanma riski yoktur
• Kısa süreli hastanede kalma ve hızlı iyileşme
• Ameliyat sonrası daha az ağrı ve daha az ağrı kesici kullanma ihtiyacı
• Normal günlük aktivitelere kısa sürede dönme
• Küçük ameliyat kesileri nedeniyle kozmetik görünüm
• Üç boyutlu, yüksek çözünürlüklü görüntü
• Büyük büyütmeli görüntü
• Titreme etkisinin ortadan kaldırıldığı robot kollarla ameliyat
• Vücut içinde bir el gibi rahatlıkla 7 doğrultu ve çok açı ile hareket edebilen robot kollarla ameliyatın gerçekleştirilmesi