Nörojen mesane

Nörojen mesane nedir? Sinir sistemindeki bir bölümde, travma, infeksiyon, ameliyat, doğumsal v.b. nedenlerle meydana gelen bir hasar nedeniyle normal mesane fonksiyonunun kaybına nörojen mesane denir.

Hastalığın yerine ve şekline göre belden aşağı his kusuru veya felç durumu olabilir. Omurga yaralanmaları(Spinal travmalar), Beyin(Serebrovasküler) hastalıklar, MS, Parkinson, Tabes dorsalis, Şeker hastalığı, Meningomyelosel, Pelvik cerrahi , Belfıtığı(İntervertebral disk hernisi), v.b hastalıklar nörojenik mesane nedeni olabilirler.

Hastalığın yerine göre idrar kaçırma yada idrar yapamama şikayetleri olur.Genelikle idrar yapma hissi veya idrara sıkışma hissi yoktur. Hastalar çoğu kez sonda yardımı ile idrarını yaparlar.

Bu şikayetler varsa mutlaka ÜROLOJİ doktoruna muayene olun.

DAHA DETAYLI BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ METNİ OKUYUN

Hasarın sinir sisteminin hangi bölümünde, ne zamandır ve ne derecede olduğuna göre değişen niteliklerde ya mesanenin boşaltılamadığı mesane kasında kasılamama sorunu başlar ya da mesane kasının normalden fazla ve sık aralarla kasıldığı ve idrarın kaçtığı sorunlar kendini gösterir. Nörojenik mesane gelişiminde risk faktörleri arasında spinal kordonu –omurilik- etkileyen çeşitli doğusmal defektler (örneğin: spina bifida gibi), spinal kordonu etkileyen tümörler, travmaya bağlı spinal kordon hasarı sayılabilir.

Nörojen mesanenin klinik belirtileri
İnkontinans (idrar kaçırma) olarak ifade edilen idrar tutma fonksiyonunda yetersizlik nörojen mesanenin en sık karşılaşılan belirtilerinden birisidir. Burada idrar kaçırmadaki neden ya mesane kapasitesindeki aşırı azalma ve mesane kasının kontrol edilemeyen ani kasılmaları ya da idrar tutma fonksiyonunu sağlayan mesane boynu ve dış büzük kaslarındaki yetersizliktir.

Diğer belirtiler idrarı zorlanarak yapma (damla damla tarzında olacak kadar), idrar akımında azalma ya da idrarını yapamama gibi belirtiler de nörojenik mesane ile görülebilir. İdrarının boşaltamamaya bağlı idrar retansiyonu (idrar kesesinin idrarla tamamen dolması ve idrarla şişmesi) gelişebilir. Özellikle bu retansiyon yavaş yavaş gelişirse böbreklerde de şişme ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olabilmektedir

İdrarın yapılamamasının nedeni, sinir hasarına bağlı olarak gelişen mesane kasında kasılamama (felç) ya da mesane kası işeme esnasında kasılırken büzükler gevşeyeceği yerde, onların da kasılması ve idrarın atılacağı yolun açılamaması (detrusor sfinkter dissinerjisi) bilakis daha da kapanmasıdır.

İrritasyon belirtileri olarak tanımlanan, sık sık idrara çıkma, idrarını kaçıracakmış hissi ile (acil işeme hissi ile) işeme ve geceleri sık idrara kalkma gibi belirtiler mesane kasının aşırı şekilde kasılmasına bağlı (detrusor hiperaktivitesi) olarak görülebilen diğer semptomlardır. Diğer irritasyon belirtilerindan biri olarak dizüri (idrarını yaparken yanma hissi) özellikle nörojen mesanelerde idrar yolu infeksiyonu görülen hastalarda ön plana çıkmaktadır. Özellikle idrar yolun infeksiyonunda yüksek ateş eklendi mi, bu hastada mutlaka böbrek iltihabından (pyelonefrit) şüphelenmek gerekir.

Nörojen mesaneli hastalarda idrar yapma fonksiyonlarındaki bozukluk ve idrar akımınındaki bozukluklar nedeniyle idrar yollarında taş oluşma riski artar. Bu şekilde idrar yollarında nörojen mesaneye bağlı taş gelişmiş hastalarda taşa bağlı şikayetler (ağrı, idrarını yaparken yanma, sık sık idrara gitme gibi) yanında infeksiyona bağlı ateş de sıklıkla karşımıza çıkabilir.

Bazı nörojen mesanelerde, mesanedeki idrarı atarken kasılan mesane kası (detrusor) ile idrarı tutan büzük (sfinkter) kas grubu uyumlu çalışmayıp (dissinerji), işeme sırasında gevşemediğinden (detrusor-sfinkter dissinerjisi) mesane içinde çok yüksek bir basınç meydana gelir. Bu basınç etkisiyle idrarın böbreklere geri kaçması (veziko-üreteral reflü) ile hem infeksiyon hem de böbrek fonksiyonlarında bozulma riski artmaktadır.

Nörojen mesanenin değerlendirilmesi
Nörojen mesane varlığından şüphe edildiğinde, mutlaka mesanenin çalışma dinamiği ve sinir sistemi ve beyin fonksiyonları değerlendirilmelidir. Hasta ya da hastanın yanında devamlı bulunan refakatcisinden alınan hikaye ve hastanın fizik muayenesi yanında, teşhis için aşağıda sıralanan değerlendirmelerin tümü ya da bir bölümü de yapılmalıdır:

• İşeme günlüğü (2 gün)
• Omurganın direkt röntgen filmi
• Elektroensefalografi (EEG)
• İntravenöz pyelografi, üriner sistem ultrasonografisi, MR ürografi (hastanın böbrek fonksiyonlarının durumuna göre bu değerlendirmelerin hangisinin yapılacağına doktorunuz karar verecektir)
• Video-ürodinami (mesane çalışma dinamiği)

Nörojen mesanede tedavi yaklaşımları
Bu değerlendirmelerde elde edilecek olan verilere göre, nörojen mesane tedavisindeki yaklaşım da farklılıklar gösterebilmektedir.
Mesane kasının aşırı kasılması (aşırı aktif mesane denilmektedir) nedeniyle meydana gelen irritasyon belirtilerini (idrarını yaparken yanma, sık sık idrara çıkma, acil işeme hissiyle bir anda idrarını hissetme gibi) azaltmak veya ortadan kaldırmak için antikolinerjik ya da antimuskarinik olarak tanımlanan bazı spesifik ilaçlar (Oksibutinin klorid, Tolteradin tartrat ya da Solifenasin süksinat gibi muskarinik reseptör antagonisti ilaçlar) verilmektedir. Nörojenik bir nedene bağlı mesane fonksiyon bozukluklarından olan aşırı aktif mesanede konvansiyonel spazm çözücüler (antispazmotik) genellikle fayda sağlamamaktadır. Özellikle veziko-üreteral reflü varlığında idrar yolu infeksiyonlarının önlemesi çok önemlidir. Bu nedenle bu hastalara antibiotik önleyici (proflaksi) tedavi verilebilir.

Yukarıda söz edilen antikolinerjik-antimuskarinik spesifik tedavisinde amaç, aşırı ve sık aralıklarla istemimiz dışında refleks olarak kasılan mesane kasında bu kasılmaların sıklığını, şiddetini azaltmaktır. Eğer mesane kası kasılırken, gevşemesi gereken mesane boynundaki büzük kasları, uyusmuz bir şekilde çalışıyor ve gevşeme yerine kasılı kalıyor ya da daha da kasılıyor ise bu büzük kaslarının gevşetici ilaçlar tedaviye eklenebilir. Mesane boynundaki kasların gevşemesi için önerilen ilaçlara "alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri" denir. Tasmulosin HCl, Alfuzosin HCl, Doksazosin HCl, Terazosin HCl gibi çeşitli alfa-1 reseptör blokerleri bu tedavi de kullanılabilir.

Bu ilaçların yardımıyla da mesane büzük kasları gevşeyemiyor ve hasta idrarını boşaltamıyorsa, 1970'li yıllarının başında Dr. Jack Lapides tarafından tariflenen Temiz Aralıklı Kateterizasyon (TAK yada ingilizce kısaltmasıyla CIC) uygulamasına geçilir. Burada hastaya günde belirli kerelerde (bu, hastanın mesane kapasitesine ve mesane içindeki basınca göre değişir) sadece bir kere kullanarak atacağı ince ve suya tutulunca kendiliğinden kayganlaşma özelliği olan kateterler ile hastanın idrar kanalını sondalayarak mesanedeki idrarı boşaltması öğretilir.

Anestezi altında, idrar kanalından bir endoskop ile girilerek, gevşeyemeyen büzük kaslarının cerrahi olarak bir ya da iki hizadan kesilmesi (sfinkterotomi) ile TAK yöntemine gerek kalmadan da idrarın boşaltılması sağlanabilir. Ancak bu işlemi oldukça seçici hasta grubunda yapmak önemlidir. Zira mesane kası aşırı kasılan bir hastada, büzük fonksiyonunu kontrolsüz şekilde keserek azaltırsanız, bu sefer hastada idrarı tutamama başgösterebilmektedir. Bu nedenle bu tip bir tedaviyi yapmadan önce hastanın çok iyi değerlendirilmiş olması gerekir.

Özellikle son yıllarda popülarize olan BOTOX (Botulinum A toksini) injeksiyonu nörojen mesane tedavisinde kullanılmaktadır (Resim-3). Anestezi altında, idrar kanalından endoskopi ile girilerek, kontrolsüz ve istesmiz şekilde aşırı kasılan mesane kası içine birçok noktadan (Resim-4), uzun iğnelerle (Resim-5), birçok noktadan yapılan BOTOX inejksiyonu ile mesane kaslarında belirli bir süreyle (6-9 ay) geçici gevşeme sağlanır. Bu BOTOX injeksiyon işlemi benzer şekilde aşırı kasılan ve gevşemeyen büzük kaslarına da uygulanabilir. Bu şekilde mesane büzük kasında 6-9 aylık bir gevşeyebilme dönemi ile, hastanın işeyebilmesi sağlanabilir.

Bazı olgularda, mesane çıkımını kapatan ve aşırı kasılan büzük bölümüne yerleştirilen bir stent (uretral stent) mesanedeki idrarın boşaltılması sağlanabilir.