Prostat Kanserinde Laparoskopik Cerrahi

Laparoskopik Radikal Prostatektomi nedir ? Prostat içine sınırlı prostat kanseri tespit edilmiş hastalara 2000 yıllarının başına kadar prostat bezinin arkasındaki seminal bezlerle (seminal vezikül) beraber tamamen çıkarılmasını sağlayan geleneksel açık radikal prostat cerrahisi sadece uygulanmaktaydı. Ancak özellikle 2000 yılından itibaren laparoskopik radikal prostat cerrahisinin avantajlarıyla, rutin şekilde uygulanmaya başlanması ile hastalara büyük kazanımlar sağladığı gözlendi ve giderek tüm dünyada uygulanmaya başlandı.

Laparoskopik radikal prostatektomide de açık cerrahi'dekinin birebir aynısı şekilde prostat ve arkasındaki seminal bez tümüyle çıkartılır. Prostat çıktıktan sonra meydana gelen boşluktaki mesane boynu ile idrar kanalı (uretra) karşılıklı getirilerek dikilir (Resim-2). Bu cerrahi işlem açık cerrahideki gibi büyük bir ameliyat kesisi ile açık şekilde uygulanmaz. Bunun yerine vücuda 5 adet 0.5 ve 1 cm çapında delik açılır ve bu deliklerden vücut içine yerleştirilen borulardan teleskop yardımıyla alınan yüksek çözünürlüklü 10-15 kat büyütmeli görüntü altında uzun, ince, narin laparoskopik cerrahi aletlerle ameliyat gerçekleştirilir. Prostatın çıkartılması esnasında Resim-2'deki yeşil renkli dış büzük korunur ve bu koruma idrarın tutulmasını sağlar.

Resim-2 : Protat kanserinin radikal cerrahisinde, bu şemada görüldüğü gibi, prostat çıkarıldıktan sonra, dış büzük seviyesinden idrar borusu mesane boynuna dikilir ve kanalın devamlılığı sürdürülür.

Konvansiyonel (klasik) laparoskopik prostat cerrahisi için, 5 ya da 6 adet (5- 10 milimetre arasında değişen) ufak delik açılması gereklidir (Resim-3). Bu deliklerden birisi ( 10 mm) göbek deliğinden açılmakta olup ameliyat sonrası estetik görüntüyü bozmamaktadır. Diğer iki 10 mm.lik delik göbeğin yaklaşık 4-5 parmak uzaklığında her iki alt-yanına ve son 5 mm.lik iki delik ise leğen kemiğinin yanlardaki üst kenarının 2-3 parmak üst-iç bölümüne açılmaktadır. Göbekten açılan delikten yerleştirilen bir boru kanalından (port, trokar) vücut içine hem karbondioksid gazı verilmektedir. Bu gaz yardımıyla karın duvarı yanlara ve yukarı doğru itilmekte olup, ayrıca aynı borudan karın içerisine yerleştirilen kamera sistemine bağlı teleskop ile karın içi high definition (yüksek çözünürlükteki) 10-15 kat büyütmeli şekilde görüntülenebilmekte ve bize vücut içinde rahatça çalışma boşluğu sağlamaktadır. Gerekli değerlendirmenin ardından, cerrahı prostat için gerekli cerrahi işleme başlamaktadır.
Laparoskopi sonrası hastanede kalış süresi 1 ya da 2 gün kadar olmaktadır. Yaklaşık hastaların %95’i ameliyat sonrası ikinci günde evlerine gitmiş durumdadır. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında ameliyat sırasında çok az kan kaybı olmaktadır. Buna paralel olarak kan verilmesi de çok düşüktür (laparoskopik cerrahide %2-3, açık cerrahide %40-45) Hastanede kalış döneminde çok az miktarda ağrı kesiciye gerek olan ağrı olduğu gibi, hastaneden çıktıktan sonrada çok az oranda ağrı kesici kullanımına gerek olmaktadır. Genellikle cerrahiden sonraki ilk hafta içinde, herhangi bir iyileşme sorunu olmaz ise, idrar yoluna yerleştirilen sonda alınmaktadır. Açık cerrahide bu süre genellikle 14-21 gün arasında değişmektedir. Yaklaşık hastaların %90’ı laparoskopik radikal prostat ameliyat sonrası 3. haftada rutin çalışmalarına geri dönmektedir.

Resim-3 : İnce borucuklardan, hastada geniş yara açmadan, laparoskopik ameliyatın prostat kanserinde radikal ameliyatın (radikal prostatektomi) gerçekleştirilmesi. Laparoskopik prostat cerrahisi için uygun bir aday mısınız ?
Eğer sizde tespit edilen prostattaki kanser gelişimi prostat içinde sınırlı, başka bir deyimle organ dışına çıkmamış ve agresif özelliğe sahip değilse ve yaşamınızda ek ciddi hastalığınız yoksa siz cerrahi tedavi için adaysınız. Daha önceden prostat kanserine dışarıdan ya da dahili (brakiterapi) ışın tedavisi görmüş ve buna rağmen kanser kontrolü sağlanamamış ise, ışın tedavisinin verdiği zararlı etkiler nedeniyle cerrahi tedavi için uygun aday değilsiniz. Kontrol edilemeyen kan hastalığınız var ise prostat kanser cerrahisi için uygun hasta değilsiniz. Bu iki noktanın dışında bütün hastalara laparoskopik radikal prostatektomi

Yan etkileri ya da komplikasyonları nelerdir ?

Şimdiye dek yapılan değerlendirmeler radikal prostat cerrahisi sonrasında meydana gelebilen idrar tutamama ve penis sertleşme bozukluğu sıklığının laparoskopik prostat cerrahisinde daha az olduğunu göstermektedir. Prostat gibi derinde olan bir organın laparoskopik cerrahide kullanılan teleskop - kamera sistemi ile elde edilen yüksek çözünürlüklü (high definition) normalin 10-15 katı büyütmeli görüntüsü ile prostata komşu olan penis siniri ve idrar tutma kaslarının daha iyi korunur. Bu daha nitelikli koruma daha düşük oranlarda idrar kaçırma sorunu ve daha düşük oranda penis sertleşme bozukluğu ile karşılaşılmasına neden olur.

Laparoskopik Cerrahide ereksiyon sinir koruma teknikleri

Ülkemizde laparoskopik cerrahi teknik ile ileri laparoskopi deneyimi ile prostatın çevresindeki sinir ve kas demetlerinin anatomik yapısının kavranması çok önemlidir. BU tecrübe üzerine bir de Robotik Cerrahi Sistem’in avantajları eklendiğinde sinir korumadaki ve idrar tutma kaslarını korumadaki cerrahi performans en üst düzeye çıkmaktadır.

Penise giden ve cinsel ilişkide ereksiyonun oluşmasını sağlayan sinirin tek bir sinir değil demet şeklinde olduğu bilinmektedir. Ancak son yıllardaki araştırmalara bu demetin %60 hastada prostatın yanlarında alt kısımda toplanmış olmadığını göstermiştir (Resim-4). Yani açık cerrahi uygulanırken birçok doktor penise giden siniri koruduklarını düşünürken, aslında %60 hastada ağ şeklinde prostatın önyüzeyine yayılan sinir ağını kesmektedirler. Bu da, cerrah koruduğunu ifade etse bile, beklentinin aksine ameliyat sonrası ereksiyon kaybı ile hastayı yüz yüze bırakmaktadır. Bu aşamada vurgulanması gereken nokta açık cerrahi sırasında açık ameliyatı gerçekleştiren doktorun, bir madenci gibi, mutlaka başına tepe ışığı ve en az 3.5-4.5 büyütme sağlayan optik gözlük kullanarak cerrahiyi yapması gereklidir. Bu ekipmanların kullanılmadığı bir açık cerrahide sinirin ve idrar tutma kaslarının korunması da istenilen seviyede olmayabilir. Zira prostat leğen kemiğinin önkanadının altında penisin kökünde yani çok derindedir. Bazı noktalarda cerrah bile görmekte zorlanırken, sinirlerin korunması bu söylenilen ekipmanların kullanılmadığı durumlarda daha da zor hale gelmektedir. İşte laparoskopik teknik bu dezavantajı ortadan kaldırmıştır. Zira göbekten yerleştirilen teleskop ve yüksek çözünürlüklü (high definition) ve normal gözün 10-15 kat büyütmeli görüntüsünün ekrandan seyredilerek diğer deliklerden ince uçlu narin cerrahi aletlerle en derindeki bütün doku ve farklı anatomik yapıları görerek cerrahi uygulanır. Bu görüntü ve narin-ince cerrahi aletlerle sinir ve damar demetleri bütün hastalarda çok iyi şekilde korunabilmektedir. daVinci Robotik Cerrahi Sistem laparoskopinin bu avantajını bir adım daha öteye taşıyarak 3 boyutlu ve daha da net görüntü altında, robotik kolların vücut içindeki ince ve narin uçları ve bu kolların geniş dereceli farklı açılardaki hareketleri ile titremeden ve her açıdan dokuya ulaşabilen bir cerrahiyi laparoskopist cerraha sunmaktadır. Bu aşamada sorgulanması gereken en önemli nokta robotik teknolojiyi kullanmadan önce cerrahın ne ölçüde laparoskopik cerrahi deneyime ve bu tekniği ne sıklıkta prostat kanserinde uygulamış olduğudur.

Resim-4a ve -4b: Resim-4a’da sinir lifleri, eski bilinenin aksine, erkeklerin %60’ında bir ağ şeklinde prostatın yan yüzeyinde de boylu boyunca bulunmaktadır –siyah oklar. Resim-1b’de ise eski bilgdeki gibi sadece %40 erkekte sinir demeti bir bölgede toplanmış şekildedir –çizgili oklar-.

Penise giden sinir ağı %60 erkekte prostatın önyüzeyine yayılan şekildedir (Resim-1). Bu nedenle iki farklı teknikle sinir demetinin ve ağının korunması gündemdedir. Prostatın kapsülü kalacak şekilde üzerindeki bütün zarlarıyla (ki bu zarlara fasiya denir) ve bu zarların arasındaki bütün sinir demeti ile ağının korunması en üst düzeyde deneyim ve sabır gerektirir. Bu tekniğin adına tüm zarların altından anlamına gelen İNTRAFASCİAL TEKNİK (Resim-5: MAVİ ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikle oluşan zarların ve içindeki sinir demetinin görüntüsü nedeniyle “Afrodit’in Peçesi” ismi de takılmıştır. Bu teknikle penis ereksiyonunun korunması konvansiyonel laparoskopi uygulandığında %85’ler seviyesinde bildirilmektedir. Halbuki açık cerrahide bu oran %51-60 seviyesinde bildirilmektedir.
Prostat kapsülünün hemen üzerindeki zar tabakası bırakılarak, prostatın tüm yüzeyindeki ağ değilde, sadece prostatın yan ve altındaki dış zar içindeki demet halindeki sinir korunursa, buna zarlar arasından uygulanan teknik anlamına gelen İNTERFASİAL TEKNİK (Resim-5: KIRMIZI ÇİZGİLİ HAT) ile sinir koruma denir. Bu teknikte daVinci Robotik Sistem uygulansa bile ereksiyonun korunma olasılığı %66 olarak bildirilmektedir. BU teknikte laparoskopik ve daVinci Robotik Sistemin ereksiyonu koruma oranları hemen hemen eşittir.

Resim-5 : Prostat kanseri ameliyatında farklı şekilde korunan penise giden sinir ağının anatomik görüntüsü

Resim-6’de İNTERFASCİAL ve İNTRAFASCİAL damar sinir demetinin korunmasındaki fascia yaprakları arasındaki farklılık daha net gösterilmeye çalışılmıştır. Resim-6a da görüldüğü gibi iki fascia yaprağı arasından damar sinir demeti korunurken (İnterfascial teknik), Resim-6b’de iki fascianından içinden hemen prostat yüzeyinden bütünüyle damar sinir demeti korunur (İntrafascial teknik)
Resim-6a ve 6b : İnterfascial ve İntrafascial sinir koruma tekniği arasındaki şematik farklılık

Burada vurgulanması gereken en önemli nokta Afrodit Peçesi şeklinde tüm katlarıyla zarlar ve bu zarların içindeki penise giden ereksiyon sinir ağının korunduğu hastalarda tam idrar tutma fonksiyonu da hem çok hızlı kazanılmakta hem de %98’ler seviyesine ulaşmaktadır. Halbuki bu tam idrar tutabilme oran bu şekilde sinir ağı korunduğu söylenen açık cerrahiler de %90 seviyesinde kalmaktadır.
Kısaca, Konvansiyonel Laparoskopik Teknik sağladığı avantajları ve laparoskopi konusundaki üst seviyedeki cerrah deneyimi ile penise giden sinirlerin ve damarların korunması üst seviyede gerçekleştirilir ve ameliyat sonrası cinsel aktivitenin devam etmesinde önemli avantaj sağlar.

Laparoskopik Cerrahi ile idrar tutma kaslarının korunması tüm teknik detaylar

Prostat kanserinin cerrahi tedavisinde robot olmaksızın uyguladığımız klasik – konvansiyonel- laparoskopik cerrahi deneyim ile, açık cerrahi de göremediğimiz ve ayırtına varamadığımız prostat çevresindeki birçok yapının anatomik detaylarına vakıf olduk. Bu konudaki araştırmalar halen daha devam etmektedir. Özellikle ileri laparoskopik cerrahi deneyim yüksek çözünürlüklü görüntü ile birleştiğinde daha iyi korunma sağlamaktadır. Bu detayların açık cerrahi uygulayan cerrahlar tarafından görülememesi sürpriz değildir. Zira anlatılacak tüm anatomik detaylar penis kökünün üstünde yer alan “Pubis” kemiği dediğimiz kemiğin altında penisin kökündedir. Ayrı bir deyimle vücudun en derin yapılarından birisidir.

A şeklinde görüldüğü gibi mesane (idrar kesesi) altında prostat mevcuttur. Bu resimde “C” kesitinden geçen düzlemdeki idrar kanalını saran iki kat büzük kas demeti vardır. * şeklindeki çizgili büzük kas demetidir; X düz kas demetidir.

Daha detaylı bir diyagram şeklinde gösterilecek olursa

Kestane şeklindeki prostat ve heriki yanındaki uzantılar şeklinde görünen meni bezleri (seminal vezikül) ve prostatın sonrasındaki idrar kanalı ve bu kanalı saran kas yapısı mevcuttur. Bu büzük kas yapısı seviyesinden (şekilde göründüğü gibi) bir kesit alınacak olursa bu kesitteki yapıların şekli sağdaki gibidir. Buna göre ortadaki idrar kanalını saran enine ve uzunlamasına düz kas demeti (EDKD ve UDKD) bulunur. Bu demetin dışında ise çizgili kas demetlerinden oluşan çizgili büzük kası (ÇBK) vardır. Bu kas demetinin hemen dışından sağda ve solda olmak üzere iki taraflı ise penise girmek üzere olan penis ereksiyon sinir ağı (PESA) bulunmaktadır. Çizim şeklinde bu yapıların kısaltılmış adlarıyla görünümleri aşağıdaki şekilde de özetlenmiştir.

(Diğer kısaltmalar: VEZ: viseral endopelvik zar, PPB: Puboprostatik bağ, DDV: Derin dorsal ven, LAK: Levator ani kası, PRAZ: Prostat rektum arası zarı)
Laparoskopik cerrahi tekniğin uygulamalarıyla elde ettiğimiz bu idrar tutma kas yapılarının detaylarını videoda gördüğünüz gibi (video görüntüsü için TIKLAYIN ) rahatlıkla görebilmekte ve koruyabilmekteydik.
Laparoskopik Radikal Prostatektomi ameliyatında görüntü ve cerrahi alet teknolojisinin verdiği 3 boyut, yüksek çözünürlüklü görüntü ve laparoskopik cihazların narin ve ince özellikleri ile birleşen laparoskopik cerrahi deneyim ile bu kas demetleri ve sinir demetleri son derece itinalı ve yapılarına zarar vermeksizin korunabilmektedir. Bu korunma ise hastaya erken idrarını tutma ve cinsel fonksiyonda kayıpsız yaşam kalitesini sunmaktadır.