Böbrek Kanseri-Laparoskopik Tedavi

Laparoskopik Radikal Nefrektomi (Böbreğin tümüyle alınması) ve Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi (Böbreğin sadece hastalıklı bölümünün alınması) 8 cm'e kadar büyüklükteki böbrek tümörlerinde uygulanan cerrahi girişimlerdir.

Laparoskopik Radikal Nefrektomi Nedir?
Açık cerrahi ile uygulanan nefrektomide (böbreğin tümüyle çıkartılmasına tıp dilinde nefrektomi denir), ameliyatı gerçekleştirmek için 10-15 cm. boyuna kadar uzayabilen cerrahi kesi uygulanmaktadır (Şekil-1). Özellikle büyük tümörlerde aynı kesi ile 12. kaburga kemiğinin alınması da gerekebilmektedir. Bu büyük ameliyat kesisi ile yaralanan kasların ve sinirler nedeniyle ameliyat bölgesinde ağrı ve uyuşukluk hissi olacaktır. Ayrıca iyileşme de buna bağlı gecikecektir.
A.B.D. ve Avrupa ülkelerinden sonra artık zamanımızda ülkemizde de laparoskopik böbrek cerrahisi artık standart bir cerrahi uygulama halini almıştır.
Böbrek kanserinde böbreğin vücuttan çıkartılması için kullanılan minimal invaziv (az travmaya yol açan) cerrahi girişime laparoskopik nefrektomi denir. Bu teknikte vücuda büyük bir ameliyat kesisi yapılmadan, sadece 3 ya da 4 delikten yerleştirilen borucuklar (trokar) vasıtasıyla vücut içine gönderilen teleskop ve ince cerrahi aletler kullanılarak açık cerrahideki işlemlerin aynısı yapılmaktadır. Böbrek ameliyatlarında etkinlik açısından “ Robotik Cerrahi ” ile “ Konvansiyonel Laparoskopik ” cerrahi arasında anlamlı fark olmamasına rağmen, öğrenimi zor olan ve deneyim için oldukça fazla ameliyat gerçekleştirilmesi gereken Laparoskopik teknik ile hastalarımıza 2 boyutlu (teknolojik destek ile 3D gözlüklerle 3 boyutlu görüntü altında ameliyat gerçekleştirilebilir), yüksek çözünürlüklü, 10-15 kat büyütmeli görüntü altında cerrahinin gerçekleştirilmesini sağlar.
Bu cerrahi yöntem ne zaman kullanılır?
Laparoskopik basit nefrektomi infeksiyon, taş, tıkanma, doğuştan gelişememe ve böbrek damar darlıklarına bağlı yüksek tansiyon gibi nedenlerle böbrek fonksiyonu kaybedilmiş bütün hastalarda günümüzde rutin halini almış bir cerrahi oalrak uygulanmaktadır.

Laparoskopik Nefrektomi adı verilen bu ameliyat neleri içerir?

Laparoskopik Cerrahi teknik: Transperitoneal mi ? Retroperitoneal mi?
Periton, karın içindeki mide, barsaklar, karaciğer dalak gibi organları içinde bulunduran ve bu organları saran, koruyan önemli zar yapısında iki katmandan oluşmuş bir yapıdır. Böbrekler ve böbreküstü bezleri diğer ürolojik organlar gibi bu periton zarının dışında yerleşimlidir. Ancak genelde daVinci teknikte böbrek ve böbreküstü bezine ulaşmak için periton zarını da delerek ameliyat edilecek yapılara ulaşamaya transperitoneal teknik (periton zarını transit geçerek gerçekleştirilen demektir) denilmektedir. Çalışma alanı çok dar olsa bile laparoskopik cerrahi aletlerin çarpışma sıkıntısı genellikle yoktur, bu nedenle “Retroperitoneal” teknik oldukça uygundur.

“ Laparoskopik Cerrahi “ teknik periton zarı içinden (transperitoneal) gerçekleştirildiğinde hasta 45-60o yan pozisyonda yatırılır. Böbrek tümörlerinde uygulanan açık cerrahi de genelde uygulanan ameliyat kesisi (insizyon) Şekil-5’de görüldüğü gibi iken, transperitoneal Laparoskopik Cerrahi de uygulanan ameliyat kesilerinden birisi 1.5 cm olup, diğer 2 ya da 3 adet adet ½ ve 1 cm.lik ufak insizyonlardır (Şekil-6).

İki teknik yaklaşımda da (Retroperitoneal ve Transperitoneal) başarı ve yan etki oranı açısından fark yoktur. Avantaj ve dezavantajları sadece teknik düzeydedir.
Laparoskopik nefrektomide cerrahi ne kadar sürmektedir?
Cerrahi süre yaklaşık 1.5-2 saat iken, özellikle basit nefrektomide bu süre 45 dakikaya kadar inerken, böbrek etrafına yapışık ve büyük kanserlerde bu süre 3 saate kadar da uzayabilmektedir. Büyük tümörlerde olsa bile genelde hasta ameliyattan sonraki 1. ya da 2. gün evine gönderilmektedir.
Laparoskopik basit nefrektomide genellikle karın zarına zarar vermeden cerrahi işlem uygulanırken, bazı böbrek kanserli vakalarda da yine aynı şekilde karın zarının dışından ameliyat uygulanmaktadır. Ancak büyük kanser olgularında karın zarı üzerinden cerrahi uygulanmakta ve bu sayede cerrahi için daha geniş alan mümkün olabilmektedir.

Laparoskopik Nefrektominin avantajları nelerdir?

• Karın zarı dışından yapıldığında barsak yaralanma riski yoktur
• Kısa süreli hastanede kalma ve hızlı iyileşme
• Ameliyat sonrası daha az ağrı ve daha az ağrı kesici kullanma ihtiyacı
• Normal günlük aktivitelere kısa sürede dönme
• Küçük ameliyat kesileri nedeniyle kozmetik görünüm
• Yüksek çözünürlüklü görüntü
• Büyük büyütmeli görüntü
• İnce ve narin özelliklere sahip laparoskopik cerrahi aletlerle ameliyatın gerçekleştirilmesi

Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Nedir?

Özellikle 4 cm ya da daha ufak çaptaki böbrek tümörlerinde, tümörün böbrekteki yerine göre uygulanabilen bir tekniktir. Burada amaç kanser kontrolünü sağlarken, sadece kanserli tümör dokusunun çıkartılması ve sağlam böbreğin kişide bırakılmasıdır.

Son 10 yılda laparoskopik tekniğin cerrahi uygulamaları ablatif denilen hastalıklı dokunun tümüyle çıkartılması işleminden, daha kompleks rekonstrüktif (yani sadece hastalıklı bölümü çıkart ve kalan açıklığı tamir et) cerrahilere genişlemiş bulunmaktadır. Açık parsiyel nefrektomi organ (yani böbrek) koruyucu cerrahinin uygulanabileceği lokalize böbrek tümörlerinde standart yaklaşımdır.

Laparoskopik teknikte intrakorporeal sutür (yani vücut içinde cerrahi dikiş ve düğüm atma) tekniklerinde artan deneyim ve gelişmiş laparoskopik damar araçların varlığı seçilmiş hastalarda laparoskopik teknikle de parsiyel nefrektominin uygulanabilir bir cerrahi yaklaşım olmasını kolaylaştırmıştır. Bu nedenle zamanımızda artık 3 ya da 4 delikten (1 adet 1.2 cm, 1 adet 1.0 cm, 1 ya da 2 adet 0.5 cm) girilerek yapılan laparoskopik böbrek ameliyatında ufak böbrek tümörlerinde de sağlam böbrek kısmı kişide bırakılıp, sadece tümör rahatlıkla çıkartılabilmektedir. Kanser kontrolünde yapılan uzun ve orta dönemli bilimsel takiplerde laparoskopi de güvenle ve rahatlıkla uygulanabilecek bir teknik olarak kendisini ispatlamıştır. Ancak laparoskopik parsiyel nefrektomi ileri laaproskopi deneyiminin gerekli olduğu ve zamana karşı uygulandığı farklı bölgelerdeki farklı geometrik özelliklerdeki tümörlerde farklılık göstermesi nedeniyle en zor cerrahilerden birisidir. Bu nedenle ileri seviyede laparoskopik cerrahi deneyim gerektirmekte ve çok iyi bir cerrahi ekip çalışmasını gerektirmektedir. Laparoskopik parsiyel nefrektomide tümörlü alan çıkartıldıktan sonra oluşan doku boşluğunun ve yaralanan damarlar ile idrar kanallarının onarılması için laparoskopik tekniğin sunduğu avantajları kullanmak hastaya öenmli avantajlar sağlamaktadır.

Zira tümörlü doku çıkartılırken ve çıkan bölümün dikişlerle onarılması esnasında böbrek atar damarı kanama olmaması için kapalı kalmaktadır. Bu süre zarfında böbrek beslenemez (böbreğin kansız kalabileceği süre: 15-20 dakikadır) ve doktor tümörlü dokuyu kanser kontrolü açısından risk olmayacak şekilde çıkartacak ve çıkan bölgedeki hasarları da onaracaktır. Bunun için üst düzeyde deneyime sahip laparoskopik cerrah olması gereklidir. Zira bu süre zarfında çok kanlanan böbrek dokusunu laparoskopik teknikle onarmak oldukça zor öğrenilen bir deneyimdir. daVinci sistemin teknolojik avantajları ile laparoskopik tekniği uygulayan deneyimli cerrah karşılaştığı zorlukları bu teknolojik destek ile rahatlıkla geçiyor görünse bile, bu teknikte de mutlak suretle edinilmiş laparoskopik cerrahi deneyim önemlidir.

Laparoskopik cerrahi deneyim olmayan ve laparoskopik cerrahiye yeterli adaptasyonu olmayan açık cerrahiyi uygulayan cerrahi ekibin parsiyel nefrektomiyi daVinci Robotik Sistem ile yapması, sözü edilen avantajları sağlıyor olarak algılanabilir ancak bu sefer sınırlı zamandaki (15-20 dakika) cerrahi müdahale için laparoskopik adaptasyonun olmaması, robotik teknolojinin cerrahiye yansıtılamaması konusunda bir handikap olmaktadır.

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin endikasyonlar arasında

• eş zamanlı iki taraflı böbrek kanseri vakaları,
• soliter (tek böbrekli kişide) böbrekte tümör bulunması (unilateral renal agenezi veya daha önceden konturlateral nefrektomi)
• kötü fonksiyonlu veya fonksiyonsuz diğer böbrek ile birlikte tümör olması

Böbrek kanserinde parsiyel nefrektomi uygulamasındaki kesin olmayan endikasyonlar arasında

• İleri dönemde böbrek yetersizliği riski oluşturan hastalıkların olması (örnek diabet, yüksek tansiyon gibi)
• Küçük ve dışarı doğru uzanım gösteren tümörler
• Genç yaşta böbrek kanserinin görülmesi
• Ailede böbrek kanseri görülmesi (genetik yatkınlık)