Nörojenik Mesane

Mesaneyi innerve eden(uyaran) sinirleri etkileyen nörolojik hastalıklar nedeniyle oluşan fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir.

Hastalığın yerine ve şekline göre belden aşağı his kusuru veya felç durumu olabilir. Omurga yaralanmaları(Spinal travmalar), Beyin(Serebrovasküler) hastalıklar, MS, Parkinson, Tabes dorsalis, Şeker hastalığı, Meningomyelosel, Pelvik cerrahi , Belfıtığı(İntervertebral disk hernisi), v.b hastalıklar nörojenik mesane nedeni olabilirler.

Hastalığın yerine göre idrar kaçırma yada idrar yapamama şikayetleri olur.Genelikle idrar yapma hissi veya idrara sıkışma hissi yoktur. Hastalar çoğu kez sonda yardımı ile idrarını yaparlar.

Bu şikayetler varsa mutlaka ÜROLOJİ doktoruna muayene olun.

DAHA DETAYLI BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ METNİ OKUYUN

NÖROJENİK MESANE
Nörojenik mesane , mesaneyi innerve eden sinirleri etkileyen nörolojik hastalıklar nedeniyle oluşan fonksiyon bozukluğu olarak tanımlanabilir.

Anatomi

• Mesane motor ve duysal sinir desteğine sahiptir.
• Mesaneye giden motor parasempatik sinirleri S2-S4’ün intermediolateral bölgesinden çıkar.
• Trigon ve alt üreterlerin motor desteği sempatik sistem ile olur.
• Mesanenin sensöriyel duyusu parasempatik(gerilme, uzama, ağrı) ve sempatik sinirlerle( ağrı, dokunma, ısı) taşınır.
• Üretral sfinkter çizgili ve düz kas yapılarına sahiptir.
• Üretral sfinkterin çizgili kasları intrensek rhabdosfinkter olarak bilinir. Çizgili sfinkter kaslar S2-S4( Onuf nükleusundan)’ den kaynaklanan somatik sinirlerle innerve olur. Bu lifler pudendal sinir içinden üretraya gider.
• Sfinkter düz kasları mesane boynunda sempatik sinirlerle innerve olur. Bunlar, T10-L2 spinal segmentlerden hipogastrik sinirlerle mesaneye ulaşır

ÜRETRA ANATOMİSİ

ETYOLOJİ

Spinal travmalar, Serebrovasküler hastalıklar, MS, Parkinson, Tabes dorsalis, DM, Meningomyelosel, Pelvik cerrahi , İntervertebral disk hernisi, v.b hastalıklar nörojenik mesane nedeni olabilirler.

Kontraktil (Spastik-Refleks) Mesane

• Pontin işeme merkezinin sakral spinal kord ile ilişkisi kesilmiş hastalar. ( klasik örnek spinal kord yaralanması ) Mesane ile üretral sfinkter arasındaki eşgüdümü kaybolur.
• Mesane kontrakte olduğunda üretral sfinkterde kasılır. Bu durum detrusor eksternal sfinkter dissinerjisi (DESD) olarak bilinir.
• Pons üzerindeki lezyonu olan hastalarda ( Serebrovasküler patoloji v.b) mesane overaktif, sfinkter normaldir. İnkontinans görülür

İntermediate Mesane

• Tabes Dorsalis, DM, Pernisiyöz Anemi ve posterior spinal kord lezyonları gibi Detrusor duyu yolaklarını tutan lezyonlarda(afferent yolak)görülür.Mesane kapasitesi ve rezidü idrar artar.
• Motor yolak normal olmasına karşın duyu olmadığı için distansiyona bağlı olarak zamanla atoni gelişir.

Akontraktil(Flask) Mesane

Sakral işeme merkezi veya periferinin travma veya lezyonlarında. Bu tip mesaneler ya aktivite göstermezler ya da az bir aktiviteye sahiptir. Hastalarda idrar retansiyonu gelişir. Yüksek mesane volümlerine ulaşıldığında üretral sfinkter biraz idrar kaçağına izin verir. Bu durum taşma inkontinansıdır

SINIFLANDIRMA
Nörojenik alt idrar yolu disfonksiyonu

• Normal işeme fonksiyonu periferik, omurilik ve MSS düzeyindeki ve bunlar arasındaki nöral entegrasyona bağlıdır.Disfonksiyonun tipi lezyonun yerine ve kapsamına bağlıdır
• Suprapontin yada pontin
• Suprasakral omurilik
• Subsakral ve periferik

NÖROJENİK MESANE SINIFLANDIRMASI
(EAU GUİDELİNES-MADERSBACHER)

Nörojenik Mesane Koplikasyonları

Urgency ve inkontinans gibi üriner semptomlar,

Yüksek intrarenal basınç ve takiben renal yetmezlik olasılığı,

İdrar retansiyonu nedeniyle oluşabilecek tekrarlayan üriner enfeksiyonlar.

Nörojen Mesanenin Değerlendirilmesi

Anemnez

Fizik Muayene

İşeme günlüğü (2 gün)

Vertabra grafisi

Elektroensefalografi (EEG)

İntravenöz pyelografi- üriner sistem ultrasonografisi veya MR ürografi

Video-ürodinami

ÖYKÜ
Üriner ve alt GİS sistem ile cinsel ve nörolojik fonksiyonların kapsamlı bir şekilde öyküsü alınmalıdır.
Ağrı, infeksiyon, hematüri, ateş vb semptomlar iyi araştırılmalıdır.

FiZiK MUAYENE
Nörolojik durum olabildiğince kapsamlı olarak tanımlanmalıdır. Ürogenital bölgedeki duyu ve reflekslerin tümü değerlendirilmelidir.

Anal sfinkter ve pelvik taban işlevleri kapsamalı olarak incelenmelidir.

Mesane günlüğünün tutulması önemlidir.

İdrar analizi, kan tahlilleri, görüntüleme, serbest flowmetre ve rezidüel ve idrar kaçırma ölçümü gerçekleştirilmelidir.

ÜRODİNAMİ

Ürodinamik çalışmalar Alt Üriner Sistemin fonksiyonlarını ortaya koymak ve bu sistemde ortaya çıkan bozuklukları belirleyebilmek amacıyla yapılan testleri kapsamaktadır.
İnvaziv ürodinami planlanmadan önce üroflowmetri ve rezidüel idrar değerlendirmesi zorunludur.
Video ürodinami altın standartdır.

ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR

1. Sistometri
2. Üretra basınç profili
3. Kaçırma anında detrusor basıncı
4. Üroflowmetri ve residü idrar ölçümü
5. Basınç akım çalışması
6. Sfikter elektromyografi (EMG)
7. Videoürodinami

Sistometri Parametreleri

Mesane basıncı (Pves)
Abdominal basınç (Pabd)
Detrüsör basıncı (Pdet = Pves- Pabd)
Kompliyans(normal veya düşük)
Mesana duyusu(normal,yok,az veya çok)
Mesane Kapasitesi(normal,azalmış,artmış

ÜRODİNAMİK ARAŞTIRMANIN AMAÇLARI

1. İnkontinans etjolojisini belirlemek
2. Detrusor disfonksiyonunu değerlendirmek
3. Pelvik taban prolapsus derecesini ve anatomik bozukluğun düzeltilme gereksinimini belirlemek
4. Üst üriner sistem hasarına neden olabilecek patolojileri (DSD,VUR,düşük kompliyans,mesane çıkım obstruksitonu)saptamak

KİMLERE ÜRODİNAMİ YAPILIR

İdrar inkontinansı olan hastalar
Nörojen ve/veya non-nörojen (fonksiyonel, mekanik) işeme disfonksiyonu olan hastalar
Tedavinin etki ve yan etkilerinin belirlenmesi amacıyla
Tedavide başarısız olunan hastalarda, başarısızlığın nedenine yönelik

NÖROJENİK MESANENİN TEDAVİSİ

Tedavinin Amacı

Renal fonksiyonları korumak,
Kontinansı sağlamak ve sürdürmek,
Tekrarlayan İYE ile mesane ve böbrek taşı oluşumunu önlemektir.

KONSERVATiF TEDAVi
Tüm tedavilerin ilk hedefi üst üriner sistemin korunmasıdır.
Aşırı aktif detrüsörün başlıca tedavi biçimi antikolinerjik ilaç tedavisidir.
Seçilmiş hastalarda rehabilitasyon ve nöromodülasyon etkin olabilir.
Kondom kateter veya petler idrar kaçırmayı sosyal olarak kabul edilebilir bir duruma getirebilir.
Yardımlı mesane boşaltım yöntemlerinden herhangi biri çok dikkatli kullanılmalıdır.

KATETERiZASYON

1. Temiz aralıklı kateterizasyon mesanesini boşaltamayan hastalarda uygulanan standart tedavidir.
2. Aseptik TAK tercih edilir.
3. Kateter büyüklüğü: 12-14 Fr.
4. TAK sıklığı: günde 4-6 kez
5. Mesane hacmi 400 ml’nin altında kalmalıdır.
6. Kalıcı transüretral ve suprapubik kateterizasyon.
   Olağanüstü durumlarda kullanılmalı, yakından izlemeli ve kateter sık sık değiştirilmelidir. Silikon kateterler tercih edilmeli ve her 2-4 haftada bir değiştirilmelidir.

MiNiMAL iNVAZiV TEDAVi

• Detrüsörde Botulinum toksin injeksiyonları detrüsör aşırı aktivitesini azaltan en umut verici intravezikal ilaç uygulamasıdır.
• Sfinkterotomi DSD veya sfinkter bölgesinde diğer mesane çıkım direnci artışlarında uygulanan standart tedavi biçimidir.
• Sfinkter Botulinum injeksiyonları girişimsel cerrahi için elverişli olmayan hastalarda birinci seçenektir. Mesane boynu insizyonu fibrotik mesane boynunda etkilidir.
• Özellikle son yıllarda popülarize olan Botulinum A toksini(BOTOX) injeksiyonu spastik nörojenik mesane tedavisinde kullanılmaktadır

CERRAHİ TEDAVİ

Üretral Slingler
Artifisiyel Sfinkter
Measne Boynu ve Üretra Rekonstrüksiyonu
Denervasyon,Nörostimülasyon,Nöromodülasyon
Mesane Augmentasyonu veya substitüsyonu
Üriner Diversiyon

İzlem

1. Olası ÜSİ hasta tarafından kontrol edilir
2. idrar analizi iki ayda bir yapılır.
3. Üst üriner sistem, mesane ve rezidüel idrar her altı ayda bir kontrol edilir (ultrason).
4. Fizik muayene, biokimya ve idrar laboratuvar testleri her yıl yapılır.
5. Video ürodinamik inceleme her 1-2 yılda bir ve risk faktörü belirlendiğinde uygulanır.
6. Nörolojik patoloji veya Nörojenik mesanenin durumuna göre yukarıdakilerin tümü daha sık aralıklarla yapılmalıdır.