Böbrek Kanseri

Otuz yaş ve sonrasında görülebilen böbrek kanseri en çok 60 -80 ya arasında görülür. Erkeklerde Prostat, Akciğer,Colon-Rektum,Mesane, Melanoma ve lenfomadan sonra en sık görülen kanserdir.

Sigara içenlerde,Obezlerde,Hipertansiyonu olanlarda ve uzun yıllar kadminyum,metal ve benzeri endüstride çalışanlarda daha sık görülür.

İdrarda kanama ,böbrek ve böğür bölgesinde ağrı ve hassasiyet ve kitle hissi şikayetleri en önemli belirtilerdir. Günümüzde böbrek tümörlerinin %65’i herhangi bir böbrek şikeyeti olmaksızın tesadüfen Ultrason,Tomografi,MR gibi tetkiklerle teşhis edilir.

Bu şikayetler varsa mutlaka ÜROLOJİ doktoruna muayene olun.

DAHA DETAYLI BİLGİ İÇİN AŞAĞIDAKİ YAZIYI OKUYUN

BÖBREK PARANKİM TÜMÖRLERİ

Tüm tümörlerin %3-4'nü oluşturur. Günümüzde böbrek tümörlerinin %65'i herhangi bir şikayete neden olmaksızın başka bir rahatsızlık nedeniyle yapılan Ultrason, MR, Tomografi gibi tetkiklerde tesadüfen görülerek tanı konur. %35'inde ise böbrek tümörünün neden olduğu şikayetler vardır. Cerrahi tedavi dışında kür sağlayan ek tedavi olmadığı için erken evre tümörler dışındaki tümörlerin kesin tedavi şansı azdır.

A.Benign Tümörleri

1. Angiomyolipom (Hamartom)
2. Onkositom
3. Komplike Renal Kistler
4. Kistik Nefroma
5. Fibrom
6. Hemangiom
7. Leiyomyom
8. Lipom ve diğerleri

B.Malign Tümörler

1. Böbrek Adenokanseri [Böbrek hücreli kanser (renal cell ca), Hipernefrom, Grawitz
   tümörü]
2. Wilms tümörü (Nefroblastom)
3. Sarkomlar
4. Metastatik böbrek tümörleri

A BENİGN TÜMÖRLERİ

Çoğunlukla mezanşimal kökenlidir ve yavaş gelişir. Küçük boyutlarda olmaları nedeniyle uzun süre böbreğin şekil ve fonksiyonlarında önemli bir değişiklik yapmazlar. Ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemleriyle inceleme sırasında rastlantı olarak ortaya çıkar, ya da otopside tespit edilir. İncidendal böbrek tümerlerinin %22 benigndir. Nadiren büyük boyutlara erişerek klinik belirti verir.

1. Adenom : Tubuli epitelinden gelişen böbreğin en sık görülen solid ve bening tümördür (Otopside%7-23, US ile taramada %1 saptanmış). Bunlar böbrek korteksinin küçük, iyi derecede farklılaşmış glandüler tümörleridir. Karakteristik olarak asemptomatiktirler ve genellikle rastlantısal olarak saptanır. Histolojik olarak şeffaf hücre, mitoz, nukleus polimorfizmi yada nekroz varsa papiller böbrek kanseri olarak değerlendirilir. Renal adenomun tanısı bugün hala çelişkilidir. Tüm solid renal epitel kökenli kitlelerin potansiyel olarak malign oldukları düşünülmektedir. Bir cm’den büyük solid tümörler, histolojik veya sitolojik olarak clear cell yada atipik hücre içeren tümörler adenom olarak kabul edilmez. Üç cm’den küçük tümörler kriyo yada radyofrekansi gibi minimal invaziv yöntemlerle ablasyonu yapılır veya renal eksplorasyon ve wedge reseksiyonla eksize edilirler.

2. Angiomyolipom (hamartom):
Angiomyolipom iki farklı kilinik şekilde görülen böbreğin benign bir tümörüdür. Böbrek tümörlerinin %5’ini oluşturur. Anjiomyolipom kapsülsüz, sarı-gri renkte, yuvarlak veya oval süratle büyüyen, lokal invazyon yapan bening bir tümördür. Yaklaşık % 20 oranında tuberoz-sklerozis sendromu (adenom sebase, mental retardasyon, epilepsi, çeşitli organ hamartomları) ile birlikte bulunur. Tuberoz-sklerozisli olguların %50’inde renal hamartom vardır ve tipik olarak bilateral olup genellikle asemptomatiktirler. Saf angiomyolipom ise genelikle soliterdir ve tek taraflıdır, orta yaş kadınlarda daha sık görülür. Tubersklerozisli olgulara göre daha büyük olma eğilimindedirler. İki farklı şekilde görülen bu lezyonlar arasında bilinen bir histolojik farklılık yoktur. Bunların matür yağ hücreleri, düz kas ve kan damarları olmak üzere başlıca 3 histolojik bileşeni vardı. Damardan zengin olan angiomyolipom olguların %25’inde intrarenal, perirenal kanamalar sonucu lomber ağrı, hematüri, hipertansiyon ve bazen hemorajik şoka neden olabilir. 4 cm’den büyük AML’lerin %82’si semptomatiktir. USG ve CT yüksek yağ içerikli lezyonlarda sıklıkla tanı koydurucudur. Düşük yağ içerikli saf angiomyolipomu böbrek kanserinden ayırmak güç olabilir. Tuberosklerozis ile birlikte olanlar ve yağ içeren olgularda tanı daha kolaydır. Tanı CT, USG veya MR ile CT ile alınan yağ görüntüsü negatif yoğunlukta olup (-10 ile -80 Hounsfield unitesi) angiomyolipom için patogonomiktir. Angiomyolipomun tedavisinde, hayatı tehdit eden kanamalarda (hemorajik şok) acil nefrektomi, diğer semptomatik olgularda selektif angiografiden sonra tümörün büyüklüğüne göre nefrektomi, parsiyel yada nefron koruyucu nefrektomi veya embolizasyon yapılır. Büyüklüğü 4 cm’den küçük asemptomatik olgular yıllık CT veya USG ile takip edilebilirken, bu süre büyüklüğü 4 cm’den büyük amesptomatik veya hafif semptomatik olgularda 6 aydır.
3. Onkositom: Böbrek solid tümörlerinin %3-7’ini oluşturan onkositom, benign bir lezyondan maligniteye kadar değişen bir davranış yelpazesine sahiptir. Onkositomların %6’sı bilateraldir. Erkeklerde kadınlardan 2 kat daha sıktır. Genellikle 40 yaşlarından sonra görülür ve asemptomatiktirler. Belirli boyutlara ulaştığında mikro ya da makrohematüri, lomber ağrı ve kitle görülebilir.
Onkositomlar genellikle belirgin fibröz bir kapsül içinde gelişir ve nadiren böbrek kapsülü, pelvis, toplayıcı sistem veya perirenal yağ dokusu içine penetre olurlar. Kesitte tümör yüzeyi genellikle açık kahve renginde olup, vasküler yapıdan zayıftır ve özellikle büyük tümörlerin merkezinde yıldız şeklinde bir nedbe bulunmasına rağmen böbrek kanserine tipik nekroz yoktur. Histolojik olarak grade I okositomlar eozinofilik, granüler stoplazmalı, uniform büyük hücrelerden oluşur ve benigndir. Grade II onkositomlar büyük irregüler nukleuslu, sıklıkla şeffaf ve iğ hücreleride içeren miks tümörlerdir. Grade III onkositomlar anlamlı bir çekirdek atipisi gösterir ve bol mitotik aktivite bulunur. Grade II ve III onkositomlar metastaz yapma potansiyeline sahiptirler. Tanı US, CT, angiografi ve ince iğne aspirasyonu ve flow cytometri ile konulur. Angiografide tümör arteriyollerinin bisiklet tekeri görünümü kapsülün parlak kenar belirtisi ve homojen kapiller nefrogram fazı görülür. Fakat bu bulgular tüm onkositom olgularında görülmediği gibi benzer bugular böbrek kanserinde de görülebilir. Böbrek kanserinden ayırt edici tanısı zor olduğu için düşük grade’li küçük hacimli (3 cm’den küçük) tümörlerde parsiyel nefrektomi yüksek grade’li veya büyük hacimli tümörlerde radikal nefrektomi yapılır.

4.Komplike Renal Kistler: Böbreğin basit kistleri benign olup Bosniak tip 1 – 2’ ye uyar. Multiloküle, kalın septalı, iç yapısı ve konturları homojen olmayan, kalsifiye kistler Bosniak 3 – 4’ de uyar ve maling olma riski yüksek tümörlerdir.

6. Kistik Nefroma: Septalı multipl kistlerden oluşan benign bir tümördür. 2-3 yaşlarda daha sık görülür ve Wilms tümöründen ayırd edici tanısı zordur. Erişkinlerde özelikle kadınlarda 40-50 yaşlarda görülür. Asemptomatik veya hipertansiyon hematüri ve karın ağrısı ile seyredebilir. Tanı US ve CT ile konur. Parsiyel nefrektomi yapılır.

7. Hemangiom: karaciğerden sonra en sık böbrekte oluşan küçük vasküler tümörlerdir. Nadiren çift taraflıdırlar. Hematüri nedeni olabilirler. Tanı angiografi ve endoskopi ile konulur.

8. Leiyomiyom: Tipik olarak böbrek kapsül ve pelvisi gibi düz kas içeren böbrek oluşumlarında bulunan nadir tümörlerdir. İki tip böbrek leiyomiyomu tanımlanmıştır. Bunlardan biri olan multipl 2 cm’den küçük kortikal tümörlere daha sık rastlanır. Bu tümörler tipik olarak otopside tanınır ve klinik açıdan önem taşımazlar. Diğeri ise daha büyük, genellikle soliter, semptomatik ve nefrektomiden sonra yapılan patolojik incelemede tanısı konulabilen tiptir.

9. Lipom: Böbrek kapsülü veya perirenal dokulardan kaynaklanan belirgin mitoz göstermeyen çok ender görülen benign tümörlerdir. Genellikle orta yaş kadınlarda görülür.

B. MALİGN TÜMÖRLER

Böbrek adenokanseri
Yetişkin kanserlerin %3-4’ünü oluşturan Renal Ca böbrek maling tümörlerinin’de % 86’sını oluşturmaktadır. Yılda yaklaşık 100 000 kişide 12 yeni böbrek kanseri tanısı konmakta ve erkek kadın oranı 3:2 dir. ABD’de yılda 30.000 yeni adenokarsinom olgusu saptanmaktadır ve bu hastalıktan yılda 12.000 kişinin öldüğü hesaplanmıştır. 1970’lerde incitendal böbrek tümörü %10’larda iken günümüzde bu oran %60’lara çıkmıştır. Bunun nedeni günümüzde US ve CT gibi tanı yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmasıdır. Genellikle 4 cm’den küçük ve yavaş büyüyen bu tümörlerin (0,35 cm/yıl) metastaz yapma olasılığı düşüktür. İncidantel böbrek tümörlerinin %22’si benign olarak saptanmıştır. Genellikle 40-70 yaşları arasında, en sık 6-7. dekat’da görülür. Böbrek kanserinin insidansı siyah ve beyaz ırklar arasında farklılıklar göstermektedir(Siyah ırkta daha sık .%4). Kuzey yarıkürede daha sık rastlanması tanı yöntemlerinin gelişmişliğine bağlanmışsa da yağ ve kolesterolden zengin beslenenlerde, obeslerde, yüksek doz radyasyona maruz kalmış kişilerde. hipretansiyonlularda ve özellikle tütün kullananlarda daha sık görülmektedir. Metal, petrol, kurşun, kadmiyum endüstrisinde çalışanlarda ve asbestoza maruz kalanlarda böbrek kanseri riskinin daha yüksek olabileceği bildirilmiştir.
Konvansiyonel böbrek kanserinde VHL gen kaybı ( kromozom 3 delasyonu),Ailesel papiller böbrek kanseri(7 ve 17.kromozomlarda trisomy ve Y kromozomu kaybı) genetik faktörlerin de rol oynayabileceğini düşündürmüş, tümör supresör genin inaktivasyonun yada mutasyonunda önemli olabileceği belirtilmitir. Böbrek kanseri Von Hippel-Lindau (VHL) sendromu (serebellar hemanjioblastoma, retinal anjiom, pheochromoycytoma, böbrek kanseri ve pankreas kanseri), atnalı böbrek,kronik böbrek yetmezliği ve erişkin tip polikistik böbrekli olgularda daha sık görülmektedir.

Etyoloji
Diğer kanserlerde olduğu gibi böbrek adenokanserinde de etyoloji kesin olarak bilinmemektedir. Yüzde 4’ü aileseldir(von Hippel –Lindau). Kromozom anomalilerinden, çevre faktörlerine, beslenme şeklinden, sigara alışkanlığına, metal sanayinde çalışanlardan yüksek doz radyoterapi alanlara kadar birçok neden etyolojiden sorumlu tutulmaktadır.
En önemli Risk oluşturan nedenler
Tütün
Obesite
Hipertansiyon’dur.

Renal hücreli kanserin sınıflandırılması
Konvensiyonel %70-80
Papiller(Kromofilik) %10-15
Kromofobik %3-5
Toplayıcı kanal %1

Patoloji
Genellikle yuvarlak-oval, kirli sarı renkte yer yer hemorajik, nekrotik, kistik ve kalsifik alanları yer yer yumuşak ve sert alanlar içeren pseudokapsüllü bir tümördür.

Histoloji:
Böbrek adenokarsinomunu tanımlamak için hipernefroma, berrak hücreli karsinom ve alveolar karsinom gibi pek çok terim kullanılmıştır. Fakat günümüzde elektron mikroskobuyla proksimal renal tubuli epiteli ile renal hücreli kanser arasındaki ilişki gösterilmiştir. Proksimal tubuli epitelinden gelişen böbrek kanseri histopatolojik olarak şeffaf, granürler yada sarkomatoid hücrelerden oluşan ve aynı tümörde birden fazla hücre tipi içeren strüktürel olarak tubuler, papiller, kistik ve solid yapıdan oluşur.

Derecelendirme (Grading)
Genellikle nükleolus ve mitoza göre değerlendirilir.Fuhrman dercecelendirmesine göre, G I (iyi diferansiye)in en az görüldüğü (%28), G II (orta diferansiye)’nin ikinci sıklıkta (%32) ve G III-IV (kötü diferansiye-andiferansiye)‘ün en sık görüldüğü (%40) bildirilmiştir.

Metastaz: T1 harici Böbrek adenokanserinde tanı konulduğunda olguların %30-40 ında metastaz gelişmiştir.

Direkt yayılım: Başlangıçta intrarenal olan tümör ekspansif olarak gelişir, periferik dokuyu iterek konturunu bozar. Aynı şekilde kaliksleri ve pelvisi iterek pelvikalisiyel deformasyona neden olur. Zamanla böbrek fibroz kapsülünü geçerek perirenal yağ dokuya, Gerota fasyasına, çevre doku ve organlara ulaşır, böbrek fikse kitle halini alır.

Hematojen yayılım: Uzak metastaz venöz yolla en sık akciğer, sonra sırasıyla kemik, karaciğer, sürrenal, beyin ve diğer orbanlara yayılır. Tümör çoğu kez erken dönemde böbrek içi venalara infiltre olur. Bazı olgularda (%15-20) böbrek venalarında tümör trombüsü görülür ve tümör trombüsü vena renalise ve vena cava’ya kadar ilerleyebilir. Bazen vena cava’yı tamamen oblitere edebilir.

Lenfojen yayılım: Böbreğin internal ve kapsüler lenfleri (aralarında kollateral vardır) ile perirenal dokulara ve böbrek pedikülü çevresindeki lenf bezlerine sonra parakaval, paraaortik ve iliak lenf bezlerine yayılır, juxtaregional olarak sisterna şili ve duktus torasikus yoluyla genel dolaşıma geçer ve başta akciğer olmak üzere diğer organlara metastaz yapar.

Evrelendirme (TNM-2010)
Tx Primer tümör değerlendirilmeli
To Böbrekte primer tümöre ait bulgu
Yok.
T1 Büyüklüğü 7 cm veya daha az olan
böbrek içinde sınırlı tümör.
T1a 4 cm’den küçük
T1b 4 cm’den büyük
T2 Büyüklüğü 7cmde büyük böbrekle sınırlı tümörler
T2a Büyüklüğü 7-10 cm arası
böbrek içinde sınırlı tümör
T2b Büyüklüğü 10 cm den büyük olan
böbrek içinde sınırlı tümör.

T3 Tümör perinefritik yağ dokusuna ve/veya Renal ven ve Vena Cava’ya yayılmış
fakat gerota fasyasını aşmamıştır
T3a Tümör, perinefrik
dokulara kadar yayılmış fakat
Gerota fasyasına ulaşmamıştır veya renal vende tümör trobüsü vardır.
T3b Tümör diyafragmanın altında olmak üzere vena cava’ya yayılmıştır.

T3c Tümör diaframın üstünde vena
cava’ya yayılmıştır.
T4 Tümör Gerota fasyasını aşmış yada sürrenali tutmuştur.

Nx Regional lenf nodu değerlendirilemedi.
No Regional lenf bezlerine metastaz yok
N1 Regional lenf nodunda metastaz var
Mx Uzak metastaz değerlendirilemedi
Mo Uzak metastaz yok
M1 Uzak metastaz var

Klinik Belirtiler
Böbrek tümörün başlıca kardinal semptomları hematüri (%50), lomber ağrı (%50) ve kitle (%25)’dir. Bu üç semptomun birlikte bulunma olasılığı %10-15 olup genellikle ilerlemiş hastalığın belirtisidir. Bu üç kardinal semptomun dışında Paraneoplastik Sendrom bulgularıve halsizlik, kilo kaybı, anemi, ateş ve metastazlara ait semptomlar ileri evrede görülmektedir.

Fizik Muayene: Böbreğin bimanuel muayenesi ile özellikle zayıf kişilerde lomber bölgede büyük tümörlerde kitle yada fikse böbrek palpe edilebilir.

Lab. Tetkikleri: İdrar analizlerinde makroskopik yada mikroskopik hematüri, anemi(%36), sedimentasyon yükselmesi(%55), ayrıca olguların ~%20’sinde böbrekten salgılanan renin, eritropoetin, prostaglandin, parathormon, insülin ve çeşitli sitokinlerin salgılanması sonucu hipertansiyon(%37.5), hiperkalsemi(%5-13),polisitemi (%3.5),hiperglisemi, cushing send. ve non metastatik hepatik disfonksiyonu(stauffer sendromu %14) ile karakterize paraneoplastik sendrom görülebilir. Paraneoplastik sendrom bulguları prognozun kötü olduğunun işaretidir. Trombosit sayısı>450 000/mm3 prognoz kötüdür ve 5 yıllık sağ kalım %38’dir. <450 000 ise 5 yıllık sağ kalım %70’dir.

Ultrasound: Solid yada kistik böbrek tümörlerinin tanısında tanı değeri %90’dadır. Noninvaziv ve kolay olması ile ilk yapılması gereken tanı yöntemidir.

DÜSG-İVP: Böbrek konturlarında büyüme, düzensizlik yada bombeleşme, psoas gölgesinde silikleşme, pelvikalisiel deformasyon , alt kutup tümörlerinde üreterin mediale itilmesi, parankim harabiyeti sonucu fonksiyon kaybı izlenir.

CT: Doku dansitesi ölçülerek tümörün, benign yada malign olup olmadığı %90 doğrulukta belirlenir. Aynı zamanda lokal yayılım (T evresi), regional lenfadenopati ve renal ven yada v.cavada tümör trombüsü, KC-dalak metastasları tanısı CT ile mümkün olmaktadır.

Renkli Doppler US ve Cavagrafi: CT’de şüpheli tümör trombüslerinde yapılmalıdır.

PET: Özelikle olguların kontrolünde ve nükslerin tanısında kullanılır.

Tedavi:
Cerrahi, embolisasyon, immünoterapi ve Hedefe Yönelik(antitümör-antianjiojenik) tedavilerden ibarettir.

Cerrahi Tedavi: Lokalize böbrek tümörlerinde (T1-T2-T3)Laparoskopik veya açık radikal nefrektomi yapılır. Transperitoneal yolla önce böbrek damarları ligatüre edilir, sonra böbrek gerota fasiası, pararenal yağ dokusu, üreterin bir bölümü ve üst pol tutulumunda sürrenal birlikte çıkarılır. Regional lenf metastazı olan olgularda lenf diseksiyonunun survival’a etkisi tartışmalıdır. Tek organ ve tek uzak metastazı olan olgularda (T1-3 N1 – M1) radikal nefrektomi ve metastaz ekzisyonu yapılmakta ancak birden fazla uzak metastazı olan fikse olmayan böbrek tümörlerinde (T1-3, N2-M2) radikal nefrektomi ve immunoterapi yada hedefe yönelik(antiajiojenik) tedaviler önerilmektedir.

Nefron Koruyucu cerrahi tedavi: Tek böbrek yada fonksiyone eden tek böbrekte tümör T1a(4cm≤) evresindeyse nefron koruyucu tümör cerrahi (parsiyel nefrektomi) uygulanmalıdır. Diğer böbrekte tümör görülme oranı %4-15 olarak belirlenmiştir. Bu nedenle diğer böbreğin normal olduğu olgularda da mümkün olduğunca nefron koruyucu cerrahi günümüzde uygulanmaktadır.

Radyoterapi: Böbrek kanseri radyorezistandır. Ancak palyatif amaçlı uygulanabilir.

Kemoterapi: Böbrek kanserine belirgin etkili olan tek yada kombine sitostatik ajan yoktur. birçok kombine tedavi denenmişse de etkisi %5-10 oranında ve kısa sürelidir.

İmmünoterapi: Şeffaf hücreli renal ca immunoterapiye yanıt verirken granular, papiller veya sarkomatoid tip renal kanserler immunoterapiye dirençlidir. Şeffaf hücreli kanserler-de metastatik evrelerde radikal nefrektomi + interferon veya IL-2 uygulanmakta ve yaşam süresinde 16.7 aylık uzama görülmektedir.

Hedefe Yönelik Tedaviler: Küçük molekül inhibitörleri olarak adlandırılan tirozin kinaz inhibitörü bu grup ilaçlar büyüme faktör reseptörleri(VEBF-VEBFR) sinyallerini, hücre siklusu düzenleyici faktörleri ve anjiogenesisi hedef almakta ve tümör gelişimini inhibe etmektedirler.Daha ziyade imminoterapiye dirençli olgularda uygulanır.

Sunitinib(sutent): Antitümör ve antianjiyojenik aktivitesi olan çok hedefli bir tirozin kinaz inhibitörüdür. INF-Alfa ile yapılan randomize bir çalışmada proresyonsuz yaşam sunitinibile 11 ay INF_Alfa ile 5 ay bulunmuş.

Sorafenib(nexavar): Sunitinibe benzer etkili bir ilaçtır.

mTOR inhibitörlerinin de(Temsirolimus ve everolimus) pleseboya göre aylarla ifade edilen katkıları vardır

Aşı tedavisi: Tümör hücresi aşısı (Reniale) ile progresyonsuz yaşam süresinin daha uzun olduğu saptanmıştır.

Prognoz: 5 yıllık yaşam evre T1’de %88-100, evre T2-T3a’da %60, evre T3b’de %15-20, metastatik evrede %2-20’dir.